상부위장관 치료내시경(식도편)- EVL, EIS
내시경 A~Z/상부&하부내시경&치료적내시경안녕하세요! 오랜만에 블로그에 글을 쓰게 되었습니다.
오늘의 주제는 상부위장관 치료내시경입니다. 내시경하면 보통 검진으로 받는 내시경이 떠오르죠?
내시경은 검진 내시경 뿐만 아니라 치료내시경이라는 분야가 있습니다.
그러면 어떠한 경우에 치료내시경을 하게 되는지, 그 종류와 방법에 대하여 알아보도록 합시다.
흔히 소화기계라 하면 '상부위장관'에 속하는 식도, 위, 십이지장을 흔히들 생각하실텐데요, 소화기계에는 이들뿐 아니라, 간, 담, 그리고 췌장이 있습니다. 여기서 특히, '간'이 식도와 위의 출혈과 관련이 깊습니다.
먼저 식도에서의 치료내시경의 적응증과 치료 방법에 대하여 알아볼게요.
식도에 해당하는 대표적인 적응증은 식도 정맥류(esophageal varix)가 있지요!
(식도 정맥류는 주로 간경화(Liver Cirrhosis, LC)의 합병증으로 발생합니다.)
# 뒤에 이어서 설명드리겠지만, 식도 정맥류에서 출혈이 관찰되면 내시경 정맥류 결찰술(Endoscopic Variceal Ligation, EVL) 및 내시경적 경화요법(Endoscopic Injection Sclerotherapy, EIS)가 모두 가능하지만, 위 정맥류(gastric varix)의 경우에는 EIS만 가능합니다!
기전
간경화가 식도정맥류를 생성 시키는 기전을 설명해드리겠습니다.
다른 장기들로부터 간으로 혈액이 이동할 때, '문맥'이라는 혈관을 통하게 됩니다.
간경화가 발생하게 되면, 문맥으로 일정한 양의 혈액이 지속적으로 들어오는 반면, 혈액이 간을 통과하기는 어렵기 때문에 문맥의 혈압이 10 mmHg 이상으로 증가하게 됩니다.
이러한 현상을 문맥압 항진증이라 하는데요, 간으로 흘러들어가야 할 혈액이 다른 곳으로 흐르게 되면서 가늘엇던 혈관들이 수십~수백 배 이상으로 확장되는 증상입니다. 특히, 이들 중 일부는 식도 또는 위로 돌출되게 되는데 이러한 현상을 각각 식도 정맥류, 그리고 위 정맥류라 합니다.
이러한 간경화의 대표적인 원인은 뭘까요?
바로 알코올입니다!
그래서 알코올중독자 환자분들이 간경화의 합병증인 식도정맥류 출혈로 토혈(hematemesis)하여 응급내시경하러 오시는분들이 많습니다.
식도정맥류 출혈의 지혈술 중 하나인 EVL은 식도정맥류를 예방적으로 묶거나, 식도정맥류가 터져 현성 출혈 있을 경우시행합니다. 밑에 사진을 보면 염주알처럼 생긴 정맥류에 반점이 있는데 그 중심으로 EVL시행합니다.
내시경 정맥류 결찰술(Endoscopic Variceal Ligation, EVL)
EVL 장착시 주의사항!!
EVL 장착시 주의사항으로 실을 장착할 때 Two-way 쪽으로 돌리는 부분을 놓고 실을 가운데 꽂고 헤드를 돌려 장착시켜니다. 그리고 Firing (발사) 상태에 고정시켜줍니다. 꼭 주의해야합니다.
EVL과 더불어 자주 하는 시술로 EIS가 있는데요. EVL로 시술이 어려운 경우에 EIS를 시행하는데, 일반적으로 정맥류가 터져서 내강에 혈액이 가득차 focus를 잡기 힘든 경우에 시행합니다.
내시경적 경화요법(Endoscopic Injection Sclerotherapy, EIS)
EIS는 한마디로 경화제를 출혈지점에 주입하는 것입니다.
경화를 주입하면 병변이 딱딱하게 굳어서 bleeding을 잡을 수 있습니다.
EIS를 시행하는 경우 sclerosing neeldle은 2개까지 급여가 처방이 가능하고, 3개 이상부터는 삭감된다고 하니 참고해주세요!
약물의 용량은 보통 histoacryl(히스토아크릴): lipiodol(리피오돌) = 1:1로 0.5 cc씩 mix하면 됩니다.
Tip!!
mix시 리피오돌은 지방이기 때문에 작은 needle로는 뽑을 때 뻑뻑해서 힘들고, 50cc 전용 needle로 뽑는게 좋습니다.
가끔 히스토아크릴 1cc와 리피오돌 0.5cc를 mix해서 시행하는 경우도 있는데, 이 경우는 숙련된 의사만이 가능합니다.
왜냐하면 시술하다가 내시경 렌즈부분에 약물이 묻게 되면 수리 나가야합니다...;;
수리비용이 비싸기 때문에 꼭 주의해야해요~!
Procedure
(1) 0.5 cc정도로 needle 내관을 통과시켜줍니다.
(2) 병변에 mix한 경화제 용액을 1 cc (1:1) or 1.5 cc (2:1) 주입시킵니다.
(3) 바로 병변 밖 복강 내에서 0.5 cc이상의 N/S나 5% DW로 flushing 시켜줍니다. 그러면 내시경 렌즈보호도 할수있고,
sclerosing needle 내관이 굳는 것을 방지할 수 있습니다.
EVL은 재발이 쉽고, 식도 손상, 열공의 위험이 있으나, EIS는 경화를 일으켜 파열을 막아주기 때문에 EVL과 EIS를 병용하는 경우도 많다고 합니다.
EIS는 위정맥류에도 적용되는데 procedure는 위와 동일합니다.
만약 EVL과 EIS를 식도에서 동시에 했을 경우는 처방이 달라지는데, EVL을 식도에서 진행하고 EIS를 cardia(식도-위 접합부)에서 시행했다면, EVL만 처방을 넣을 수 있습니다.
오늘은 상부위장관 치료내시경으로 식도정맥류, 위정맥류의 기전과 치료법에 대하여 공부하였습니다.
다음 시간에는 식도열상과 그에 따른 치료법에 대하여 공부하도록하겠습니다!