내시경과 관련된 감염의 원인은 다양합니다. 그중에서도 결함이 있는 기구와 관련이 있는데, 세척과 소독 과정 중 duodenoscope(십이지장경)의 elevator channel에 접근하지 않았거나 환자 간 사용한 내시경의 부적절한 세척과 소독, 헹굼수의 오염, 자동세척기의 오염, 내시경 또는 자동세척기의 바이오필름 형성, 내시경 부속품의 부적절한 세척과 소독, 마취 시 사용되는 다회용량 바이알, 주사기, 주사바늘의 오염과 관련된 다수의 보고가 있습니다. 

 십이지장경은 다른 유연한 내시경에 비해 재처리하기가 더 어렵습니다. 이것은 측면 보기 팁, 겸자 엘리베이터 및 엘리베이터 채널을 포함하는 복잡한 디자인 때문입니다.(By Michelle Llamas, BCPA)

따라서 내시경 감염관리 부분에서는 세척이 매우 중요합니다. 

내시경은 기구의 감염 위험에 따른 분류 원칙에 따라 일상적으로 멸균 조직이나 혈관계로 들어가지 않고, 점막과 접촉하기 때문에 준위험기구(semicritical device)에 속합니다. 그러므로 이러한 기구들은 최소한 높은 수준의 소독을 실시해야 합니다. 

*의료기구의 분류 및 요구되는 소독 수준

다음은 내시경 재처리시 단계로 2011년 미국내시경학회(American Society for Gastrointestinal Endoscopy; ASGE), SHEA 및 여러 내시경 전문가 대표들이 내시경 관련 최신 지견에 대한 논의를 거쳐 합의한 위장관 내시경 재처리지침입니다. 

1) 사전세척(pre-cleaning)=bedside 세척

-> 내시경 사용 후 30분 이내로 biofilm을 제거하기 위해  검사 직후 환자 옆에서 뉴젠자임티슈(효소세정제티슈)를 이용하여 내시경 겉을 닦아내고, 뉴젠자임 용수로 내강을 통과시킵니다. 

2) 손상 확인을 위한 누수 점검(leak testing)

-> 육안으로 보이지 않은 내시경 micro leak 사이로 감염원이 들어갈 경우 감염을 일으킬 수 있는 원인이 되기 때문에

내시경 사용 후에는 누수 점검을 해야 합니다. 

3) 수동세척(manual cleaning)=손세척

-> 내시경에서 microbial burden을 제거하는 가장 중요한 단계입니다.

-> 보통 세척실에서 이루어지는 행위로, 각 내시경마다 일회용  brush를 사용하여 수동세척을 권장합니다.(감염예방 위해)

4) 세척 후 헹굼

5) 육안적 점검(visual inspection)

-> 내시경과 부속품이 깨끗한지 그리고 결함이 없는지 눈으로 확인하는 절차로 만약 깨끗하지 않다면 다시 세척합니다. 

6) 높은 수준의 소독(수동 또는 자동)(disinfection or sterilization)

-> 내시경은 준위험기구로 높은 수준 소독제나 화학적 멸균제를 선택하여 사용합니다. 

 -> 온도, 노출 시간 등 적용 조건은 제조사의 권고를 준수합니다. 

-> 내강의 모든 표면에 소독제를 침적시키는 것이 중요합니다. 

-> 내시경이 꼬이거나 공기가 차지 않도록 꺽이지 않도록 충분히 큰 용기를 사용하고 주사기로 각 내강마다 소독제를 충분히 밀어 넣습니다. 

-> 소독제를 여러 번 사용하는 경우라면 최소농도가 유지되는지 회사에서 제시한 방법을 준수하여 매 사용 전마다 확인합니다. 

-> 회사에 따라서 test strip에 대한 질관리도 요구하는 경우가 있습니다. 

*생검겸자(biopsy forcep)와 같은 내시경 부속물은 일회용을 사용하거나 매번 멸균합니다.

7) 높은 수준의 소독 후 헹굼

-> 잔류된 소독제와 관련된 부작용(ex. 소독제로 인한 대장염)을 예방하기 위해 멸균수나 여과된 물, 혹은 수돗물로 헹구고 내강을 관류시킵니다. 

8) 건조

-> 수돗물로 내강을 관류 후, 알코올(70~90% 에틸 알코올 혹은 이소프로필 알코올)로 모든 내강을 관류시킵니다. 

-> 내강을 건조시키기 위해 압력이 가해진 공기를 통과시킵니다. 

9) 보관(storage) 

 -> 오염이나 손상을 방지할 수 있는 방법으로 보관하거나 건조를 촉진시키기 위해 수직으로 걸어서 보관 

10) 문서화(documentation)

-> 기구의 재처리 동안 필수적인 단계를 준수하였는지 문서화된다. 질관리와 유행발생 시 환자 추적을 위해 필요하다. 

-> 환자이름, 등록번호, 시술명, 날짜, 시술자, 내시경 소독기계(1대 이상 소독기계를 사용할 경우), 내시경 번호 기입 

*소독 후 보관된 내시경을 사용 직전 다시 재처리하는 것에 대한 권고 없음. 

신체 기관이나 내부의 공간을 보여주기 위해 사용되는 내시경은 1800년대부터 사용되었습니다.

초기에는 렌즈와 거울을 가지고 있는 단단한 형태로 인체의 구멍을 통해 삽입되었고, 자연광을 통해 이미지가 전송되었습니다. 1950년대 들어서면서 광섬유(optical fiber)의 도입 및 적용을 통해 이미자와 빛의 전송이 유리 또는 플라스틱 섬유로 코팅된 구부러지는 기구를 통해 신내시경 시대가 시작되었습니다. 이 기술은 위장관, 호흡기계, 신체 모든 기관 및 내부를 보여줄 수 있는 구부리기 쉬운 기기의 개발을 가능하게 하였습니다. 이로써 현재 내시경을 통해 우리는 신체의 내부를 관찰할 수 있게 되었고, 그로인해 질병을 조기에 발견하고 진단할 수 있게 됩니다.

내시경이 발달하면서 시술을 통해 수술과 전신마취에 대한 위험도를 상당 부분 감소시키고, 환자의 회복 기간을 최소화하며, 의료비를 감소시키게 됩니다. 하지만 이러한 시술들은 기구들이 위장관계, 호흡기계, 비뇨기계 등을 통과하면서 환자 자신에게 있는 내인성 감염원에 의해 또는 오염되었거나 부적절하게 재사용되는 기구나 공급물품으로 인한 외인성 감염원에 인해 감염이 발생할 수 있습니다.

내시경의 발달로 인해 인간은 질병을 조기에 발견하여 빠르게 치료하여 수명이 연장될 수 있으나, 반면에 내시경은 오염의 매개가 되어 인간에게 감염을 일으킬 수 있습니다. 따라서 내시경과 감염관리는 뗄레야 뗄 수 없는 관계입니다.

다음은 내시경 감염관리에서의 용어 정의입니다. 저도 내시경실에서 근무하면서 석사과정으로 감염관리를 전공하고 있기 때문에 같이 공부할겸 정리해놓도록 하겠습니다. 내시경실에 근무하거나 감염관리실에서 근무하는 간호사선생님께 도움이 되길 바라면서...!

*내시경 자동재처리기(Automated endoscope reprocessor; AER)/ 내시경 자동세척소독기(Auto-mated endoscope washer disinfector; AEWD): 내시경을 침적하여, 내강을 세척하고, 소독제로 소독/멸균을 할 수 있는 기계 시스템으로 최종 헹굼, 알코올 린스, 공기 건조 기능을 가지고 있는 것

*바이오필름(Biofilm): 표면에 달라붙어 있는 미생물의 기반이며 세포 외의 물질로 제거가 어려움.

*화학적 소독제(Chemical sterilant): FDA 승인된 재사용 의료기구 재처리를 위한 액체 화학 소독제를 의미, 이 제제는 시간, 온도, 농도, 아포 살균력에 따라 높은 수준 소독제 또는 멸균제로 분류

*세척(Cleaning): 물체와 표면에 묻어 있는 유기물질이나 이물질을 물리적으로 제거하는 것

*내시경(Endoscope): 신체의 기관 또는 강의 내부를 보는데 사용하는 구부러지기 쉬운 기구

*내시경 부속품(Endoscopic accessories): 생검 겸자, 솔 또는 시술하는 동안 내시경 내부의 통로를 통과하는 다른 기구

*높은 수준의 소독(High level disinfection): 세균의 아포를 제외한 모든 형태의 미생물을 제거하는 것

*포트(Port): 내시경 내부의 통로에 접근할 수 있도록 하는 입구

*재처리(Reprocessing): 매뉴얼 또는 자동세척소독기를 이용하여 재사용 가능한 내시경 기구를 세척 및 높은 수준 소독 또는 멸균을 시행하는 것

*멸균(Sterilization): 모든 미생물을 완전하게 제거하고, 파괴하는 것을 말함.

[출처] 의료기관의 감염관리, 제5판(대한의료관련감염관리학회 저) (2017)

안녕하세요! 오랜만에 블로그에 글을 쓰게 되었습니다.
오늘의 주제는 상부위장관 치료내시경입니다. 내시경하면 보통 검진으로 받는 내시경이 떠오르죠?
내시경은 검진 내시경 뿐만 아니라 치료내시경이라는 분야가 있습니다.
그러면 어떠한 경우에 치료내시경을 하게 되는지, 그 종류와 방법에 대하여 알아보도록 합시다.
흔히 소화기계라 하면 '상부위장관'에 속하는 식도, 위, 십이지장을 흔히들 생각하실텐데요, 소화기계에는 이들뿐 아니라, 간, 담, 그리고 췌장이 있습니다. 여기서 특히, '간'이 식도와 위의 출혈과 관련이 깊습니다.

먼저 식도에서의 치료내시경의 적응증과 치료 방법에 대하여 알아볼게요.
식도에 해당하는 대표적인 적응증은 식도 정맥류(esophageal varix)가 있지요!
(식도 정맥류는 주로 간경화(Liver Cirrhosis, LC)의 합병증으로 발생합니다.)
# 뒤에 이어서 설명드리겠지만, 식도 정맥류에서 출혈이 관찰되면 내시경 정맥류 결찰술(Endoscopic Variceal Ligation, EVL) 및 내시경적 경화요법(Endoscopic Injection Sclerotherapy, EIS)가 모두 가능하지만, 위 정맥류(gastric varix)의 경우에는 EIS만 가능합니다!

기전

간경화가 식도정맥류를 생성 시키는 기전을 설명해드리겠습니다.
다른 장기들로부터 간으로 혈액이 이동할 때, '문맥'이라는 혈관을 통하게 됩니다.
간경화가 발생하게 되면, 문맥으로 일정한 양의 혈액이 지속적으로 들어오는 반면, 혈액이 간을 통과하기는 어렵기 때문에 문맥의 혈압이 10 mmHg 이상으로 증가하게 됩니다.
이러한 현상을 문맥압 항진증이라 하는데요, 간으로 흘러들어가야 할 혈액이 다른 곳으로 흐르게 되면서 가늘엇던 혈관들이 수십~수백 배 이상으로 확장되는 증상입니다. 특히, 이들 중 일부는 식도 또는 위로 돌출되게 되는데 이러한 현상을 각각 식도 정맥류, 그리고 위 정맥류라 합니다.

이러한 간경화의 대표적인 원인은 뭘까요?
바로 알코올입니다!
그래서 알코올중독자 환자분들이 간경화의 합병증인 식도정맥류 출혈로 토혈(hematemesis)하여 응급내시경하러 오시는분들이 많습니다.
식도정맥류 출혈의 지혈술 중 하나인 EVL은 식도정맥류를 예방적으로 묶거나, 식도정맥류가 터져 현성 출혈 있을 경우시행합니다. 밑에 사진을 보면 염주알처럼 생긴 정맥류에 반점이 있는데 그 중심으로 EVL시행합니다.

내시경 정맥류 결찰술(Endoscopic Variceal Ligation, EVL)

EVL 장착시 주의사항!!

EVL 장착시 주의사항으로 실을 장착할 때 Two-way 쪽으로 돌리는 부분을 놓고 실을 가운데 꽂고 헤드를 돌려 장착시켜니다. 그리고 Firing (발사) 상태에 고정시켜줍니다. 꼭 주의해야합니다.
EVL과 더불어 자주 하는 시술로 EIS가 있는데요. EVL로 시술이 어려운 경우에 EIS를 시행하는데, 일반적으로 정맥류가 터져서 내강에 혈액이 가득차 focus를 잡기 힘든 경우에 시행합니다.

내시경적 경화요법(Endoscopic Injection Sclerotherapy, EIS)

EIS는 한마디로 경화제를 출혈지점에 주입하는 것입니다.
경화를 주입하면 병변이 딱딱하게 굳어서 bleeding을 잡을 수 있습니다.
EIS를 시행하는 경우 sclerosing neeldle은 2개까지 급여가 처방이 가능하고, 3개 이상부터는 삭감된다고 하니 참고해주세요!
약물의 용량은 보통 histoacryl(히스토아크릴): lipiodol(리피오돌) = 1:1로 0.5 cc씩 mix하면 됩니다.

Tip!!
mix시 리피오돌은 지방이기 때문에 작은 needle로는 뽑을 때 뻑뻑해서 힘들고, 50cc 전용 needle로 뽑는게 좋습니다.
가끔 히스토아크릴 1cc와 리피오돌 0.5cc를 mix해서 시행하는 경우도 있는데, 이 경우는 숙련된 의사만이 가능합니다.
왜냐하면 시술하다가 내시경 렌즈부분에 약물이 묻게 되면 수리 나가야합니다...;;
수리비용이 비싸기 때문에 꼭 주의해야해요~!

Procedure
(1) 0.5 cc정도로 needle 내관을 통과시켜줍니다.
(2) 병변에 mix한 경화제 용액을 1 cc (1:1) or 1.5 cc (2:1) 주입시킵니다.
(3) 바로 병변 밖 복강 내에서 0.5 cc이상의 N/S나 5% DW로 flushing 시켜줍니다. 그러면 내시경 렌즈보호도 할수있고,
sclerosing needle 내관이 굳는 것을 방지할 수 있습니다.

EVL은 재발이 쉽고, 식도 손상, 열공의 위험이 있으나, EIS는 경화를 일으켜 파열을 막아주기 때문에 EVL과 EIS를 병용하는 경우도 많다고 합니다.
EIS는 위정맥류에도 적용되는데 procedure는 위와 동일합니다.
만약 EVL과 EIS를 식도에서 동시에 했을 경우는 처방이 달라지는데, EVL을 식도에서 진행하고 EIS를 cardia(식도-위 접합부)에서 시행했다면, EVL만 처방을 넣을 수 있습니다.

오늘은 상부위장관 치료내시경으로 식도정맥류, 위정맥류의 기전과 치료법에 대하여 공부하였습니다.
다음 시간에는 식도열상과 그에 따른 치료법에 대하여 공부하도록하겠습니다!

블로그로 거의 1년 만에 다시 돌아온거 같아요!

안녕하세요 내시경실에서 근무하고 있는 간호사 묜이에요. 

제가 첫 글로 내시경실에 대하여 글을 올렸었는데 반응이 뜨겁더라고요. 

저도 공부할 겸 교육자료를 올리는 방향으로 블로그를 운영할 계획입니다. 

각설하고 이번주 키워드를 보니까 대장 내시경 배 누르는 점에 대해서 검색하신 분이 계시더라고요.

대장 내시경을 하다보면 내시경 진입할 때 우리 장은 해부학적으로 꺾인 부분도 있고,

수술한 사람들의 경우 장이 유착한 분들도 계셔서 진입할 때 어느 정도 장을 밭쳐주는 힘이 필요해요.

그래서 그런 경우 우리 간호사의 손 힘이 필요하답니다!

우선 해부학적으로 장의 위치를 보도록 하겠습니다. 

대장내시경할 때 보통 항문을 통해서 구불결장 -> 하행결장(Descending colon, D-colon) -> 횡행결장(Transverse colon,

T-colon) -> 상행결장(Ascending colon, A-colon) -> 막창자,맹장(Cecum) 순으로 진입합니다.

간혹 small bowel (소장)의 끝 부분 ileum (회장) 까지 진입을 합니다. 

그럼 내시경 기계의 삽입이 쉬운 부분과 힘든 부분을 알려드릴게요.

삽입이 쉬운 부위는 직장(rectum), 하행결장(D-colon), 상행결장(A-colon) 입니다.

그리고 삽입이 어려운 부위는 구불결장(sigmoidocolon) 구불결장-하행결장 접합부(SDJ), 비만곡부(SF), 횡행결장(T-

colon), 간막곡부(HF) 입니다. 

여기서 비만곡부와 간막곡부의 단어가 생소하죠? 비만곡부(Splenic Flexure, SF)는 비장이 있는 대장의 자리로 왼쪽 신장

과 횡격막 사이 즉 D-colon과 T-colon가 모이는 접합부라고 생각하시면 되요! 꺾이는 부위죠. 

그리고 간막곡부(Hepatic Flexure, HF)는 간이 있는 대장의 자리로 횡격막 아래인 복부의 오른쪽 윗부분에 위치한 자리입

니다. 간이 어디에 위치한지는 일반인분들도 아시겠죠? 비만곡부와 간막곡부 위치를 알 수 있는 꿀팁으로 비만곡부와 간

막곡부는 내시경 상에서 장막이 푸르댕댕하게 보입니다. 그게 비장과 간이 비치기 때문이죠. 

T-colon과 A-colon가 모이는 접합부라고 생각하시면 되요. 이 곳도 꺾이는 자리죠. 

또 꿀팁인데 비만곡부와 간막곡부는 장의 푸르댕댕함으로 파악할 수 있다면 A-colon은 삼각형 모양이고요. T-colon은

역삼각형 모양, D-colon은 원형 모양입니다. 

주로 배를 누를 때 진입이 힘든 곳에서 배를 눌러줘요.

제가 배누를 부위를 손모양으로 표시했어요.

구불결장-하행결장접합부(SDJ)에서는 좌측위(Left lateral position) 또는 앙와위(Supine positon) 상태에서 좌측 하방에서

상방으로 들어올리듯이 압박해주면 되요. 이건 나름 꿀팁인데 주로 sigmoidocolon 쪽에서 loop가 생기는 경우가 많아

요. 그러면 내시경 기계가 진입하기 어려울 때가 많아요. 아무래도 장이 구불구불해서 그런거 같은데 그때 좌측 아랫배에

서 윗배로 눌러주면 loop가 풀리는 경우가 많더라고요. 

그 다음 비만곡부(Slplenic Flexure)에서는 복부 중앙이나 약간 우측에서 좌하복부로 압박 해주면 좋아요. 

아니면 좌측위(Left lateral position) 취한 뒤 좌상복부를 밭치면서 땡긴다는 느낌으로 배를 잡아주는 방법도 좋습니다. 

그 다음 횡행결장(T-colon)에서는 앙와위(Supine position) 취하고 아래에서 위쪽 방향으로 들어올려주면서 압박해주면

좋습니다. 그림상으로 배꼽부분에서 위로 밀어 올리듯이 표시해뒀는데, 사실 명치 아래에서 명치쪽으로 눌러주면 되요. 

그 다음 간만곡부(Hepatic Flexure)에서는 앙와위(Supine position) 취한 뒤 우측 옆구리에 손바닥을 대고 간만곡부를 직

접 압박(우측 상복부)하거나 간막곡부를 통과하는 경우 배꼽 주위에서 등쪽 상방으로 압박하여 횡행결장의 휘어짐을 억

제해주면 진입하기 수월합니다. 환자가 비만의 경우 배를 눌러도 힘을 안 받는 경우 환자를 우측위(Right lateral

position)를 취해주면 간만곡부쪽으로 힘이 들어가게 하여 배를 누르지 않고 진입하기 수월합니다. 그리고 마지막으로 맹

장(cecum) 및 회맹판(ileocecal valve, lC-Valve)에서는 우하복부를 배꼽방향으로 압박해줍니다.

장 내시경을 진입할 때는 air를 보통 Low에서 High하거나 Middle에서 High 아니면 아예 High로 진입하는 경우가 있습

니다. 이건 Doctor 스타일에 따라 다르고요. 보통 진입할 때 air를 낮춘 상태에서 진입하고 Cecum 찍고 나올 때 air를 올

리면서 나옵니다. 왜냐하면 air를 넣으면서 장을 펴가면서 용종이나 암이 있는지 확인을 해야하기 때문에 나올 때 air를

높힙니다. 이상으로 대장내시경 배누르는 점과 해부학적 위치에 대하여 알아보았습니다.